Ольга Либова, CNM

В США различают две категории акушерок: Certified Nurse Midwife (CNM) и Direct Entry Midwife (DEM)

Большинство Certified Nurse Midwives имеют степень магистра. Так как программы обучения достаточно систематизированы, то дипломы CNM признаются по всей стране независимо от того, в каком штате был получен диплом. CNMs дополнительно имеют лицензию медсестры (RN) – только в штате Нью-Йорк достаточно быть просто Certified Midwife. Они могут также работать как “woman’s health nurse practitioners” и имеют право принимать роды в родильных центрах, больницах и на дому.

На сегодняшний день программы обучения Direct Entry Midwives не стандартизированы: иногда достаточно прослушать только несколько курсов колледжа и пройти обязательную практику. NARM (North American Registry of Midwives) проводит сертификацию DEM на получение статуса CPM - Certified Professional Midwife. Некоторые штаты признают данную сертификацию, и тогда CPM получает статус LM (Licensed Midwife). В других же штатах деятельность акушерок, не имеющих диплома CNM, запрещена или же “полузапрещена”, то есть не запрещена, но и не регулируется законодательством. DEMs в основном принимают роды на дому или в родильных центрах; исключение составляют штаты Вашингтон и Флорида, где DEMs могут работать и в больницах.

Таким образом, при выборе акушерки надо учитывать четыре главных фактора:

- специализацию акушерки
- взаимоотношения с врачом
- покрытие услуг акушерки страховкой
- личный контакт

В первую очередь надо выяснить уровень образования и сертификацию акушерки, чтобы понять, отвечает ли она вашим требованиям, – например, сможет ли принять роды в больнице.

Важно так же узнать, с каким врачом акушерка сотрудничает, обращаясь к нему в случае возникновения проблем во время беременности. В идеале такое сотрудничество должно быть налажено даже при легко протекающей беременности, чтобы акушерка всегда могла воспользоваться необходимым оборудованием и получить врачебную консультацию.

Если страховка является важным критерием в выборе акушерки, то предпочтительно иметь дело с CNM, работающими в медицинских офисах. Обычно их услуги лучше покрываются страховкой, чем услуги независимых CNM: покрытие идет наравне с врачами из данного офиса, а услуги DEMs часто вообще не покрываются страховкой.

Помимо критерия сертификации и страхового покрытия, немаловажен критерий личного контакта с акушеркой – необходимо понять соответствуют ли ее взгляды на жизнь и рождение ребенка вашим, не будет ли данная акушерка эмоционально “утомлять” вас. Здесь нужно доверять своей интуиции.

Теперь поговорим о том, почему многие женщины, в том числе уже имевшие опыт родов с акушерками или врачами, при планировании родов отдают предпочтение акушеркам.

Натуральные роды с акушеркой

“Мне было важно, чтобы акушерка поддерживала совершенно натуральные роды без анестезии и эпизиотомии, чтобы я имела возможность двигаться и могла родить в воде. Я не была уверена, что врач будет за натуральные роды”. Римма из Нью-Йорка.

________________________________________________

Многие будущие и состоявшиеся мамы объясняют свой выбор акушерки, а не врача тем, что они хотели “натуральные” роды. Другими словами бытует мнение, что “акушерка = натуральные роды”. Акушерки, несомненно, поддерживают право женщины на роды с минимальным медицинским вмешательством. В то же время акушерки понимают, что многие женщины хотят использовать эпидуральную анестезию и одновременно хотят иметь поддержку акушерки во время родов. Так что роды с эпидуральной анестезией и с акушеркой – абсолютно не взаимоисключающие понятия.

Большинство акушерок, как CNM, так и DEM, сходятся во мнении, что при нормальном течении родов без медицинских осложнений можно ограничиться стандартным мониторингом состояния роженицы и ребенка (например, прослушивание сердцебиения каждые 15-30 минут, а не постоянно). Образование акушерки позволяет верно определить момент, когда необходим переход к более детальному мониторингу (например, более частому или же непрерывному прослушиванию сердцебиения ребенка) или ускорению родовой деятельности.

В этом заключается основная разница между ведением родов акушерками и врачами. Акушерки именно ВЕДУТ роды – все время оценивают ситуацию, физическое и психологическое состояние матери, характер родовой деятельности и внешние факторы. В случае ведения родов врачами – за родами следят медсестры, действующие по протоколу: у всех пациенток должно быть “так и так”, а если “не так”, то надо сделать “вот это”. Врач появляется на сцене только тогда, когда надо предпринимать какие-то радикальные меры. Поэтому несомненно, у женщины, которая рожает с акушеркой, больше шансов родить с минимальным внешним вмешательством. Например, многие врачи и медсестры нервничают, если женщина рожает без эпидуральной анестезии; они предпочитают, чтобы роженице было “комфортно”, – тогда она гораздо “послушнее”, и у нее проще принимать роды.

Именно в этом и состоит самая большая разница между родами “с эпидуралом” и “без эпидурала”. Женщина без эпидуральной анестезии является не объектом управления, а активным участником – “королевой” процесса, потому что рожает именно женщина. Женщина с эпидуральной анестезией – пациентка, у которой врач принимает роды. Она пассивна и полностью зависит от медицинского персонала, но зато ей не больно и она не “бесконтрольна”.

Было бы неправильно сказать, что первый вариант лучше второго или наоборот. Выбор зависит не только от личности женщины и ее желаний, но и от поведения ребенка при родах, характера родовой деятельности, эффективности “команды поддержки” и от того, насколько сама роженица морально и физически находится “в форме”.

На мой взгляд,  термины “натуральные” и “ненатуральные” роды не совсем точны. Я люблю сравнивать роды со свадьбой. Кто-то закатывает шикарную свадьбу, а кому-то достаточно зарегистрироваться в мэрии во время обеденного перерыва. Кто-то живет вместе десять лет, прежде чем официально стать мужем и женой. Кто-то устраивает холостяцкую вечеринку и девичник перед свадьбой. И все в итоге приходят к одному и тому же – их объявляют мужем и женой.

Для некоторых людей очень важно, чтобы все шло как было задумано, и любое отклонение от плана – большая потеря для них. В идеале церемония бракосочетания должна создать особую связь между мужчиной и женщиной, которая поможет им стать настоящей семьей. И опять же, кто-то согласится с этим, а кто-то скажет, что церемония никак не повлияла на их отношения, и им не нужна посторонняя помощь, чтобы стать семьей. Роды также могут вывести отношения между родителями на новый уровень. Ведь не только ребенок появился на свет, но и переродились сами родители – они стали новыми людьми с новыми обязательствами перед ребенком, самими собой и обществом. Они увидели друг друга в новом свете и поняли, насколько важны друг для друга – и это должно укрепить их любовь друг к другу и ребенку.

Но важно заранее подготовиться к неожиданностям. Экзамен на родах может быть не только физическим, но и эмоциональным, поэтому родители должны быть готовы при необходимости отойти от своего первоначального плана. Родители должны найти в себе силы сказать самим себе: наш план не работает, и нет ничего страшного в том, чтобы пойти на кесарево сечение, эпидуральную анестезию или стимуляцию, ведь они жертвуют мечтами об идеальных родах ради здоровья ребенка. Если в родах все пошло не так, как мечтала женщина, ей надо найти силы сказать самой себе: “Я все равно была на высоте, потому что приложила столько усилий в родах и выбрала правильную команду поддержки (дула, акушерка, врач). Я горжусь тем, что сотворила чудо, – дала жизнь ребенку – и буду замечательной матерью!”

Однако, есть много людей, которым не так важно пройти все натурально, – как природой задумано. Они просто хотят, чтобы все было наиболее легко и безопасно для матери и ребенка. Для таких людей акушерка тоже будет хорошим выбором – только надо найти того человека, с которым им будет наиболее спокойно, которого они знают и которому доверяют, который при необходимости поможет им принять правильное решение. Тогда, какими бы сложными ни были роды, женщина вспомнит их с улыбкой: “Все было хорошо. Обо мне заботились, мне помогали в самые тяжелые моменты, – я сделала правильный выбор, и я подарила жизнь своему ребенку!”

Терпение врача не безгранично, а акушерки?

“Моя дочь выходила лицом не вниз, как положено, а вбок. В таком положении ребенок не мог выйти самостоятельно, и роды бы закончились в лучшем случае кесаревым. Но моя акушерка все два часа потуг пыталась развернуть ребенка, и ей это удалось”. Диана из Калифорнии.

________________________________________________

Бытует мнение, что акушерки терпеливее врачей. От себя скажу, что в принципе – да. Но я знакома с замечательными докторами – с некоторыми из них мне посчастливилось работать, – терпению которых можно позавидовать. В связи с этим хотелось бы развеять миф о том, что врачи после двух часов потуг отправляют роженицу на кесарево,

Я действительно надеюсь, что никто больше не пойдет по этой схеме “два часа потуг и потом кесарево”, – эта концепция устарела. Мы, акушерки, обычно консультируемся с врачами после полутора-двух с половиной часов потуг и даем роженице тужиться до тех пор, пока это будет безопасно для матери и ребенка. Мой самый долгий процесс “потуги-отдых-потуги-отдых” длился пять с половиной часов. Малыш лежал лицом к животу мамы вместо правильной позиции – лицом к спине, поэтому женщине было очень трудно вытолкнуть его, но в конце концов она смогла это сделать. В итоге и мама, и малыш здоровы. Наш дежурный доктор провел с нами последний час потуг на случай, если начнутся проблемы и надо будет быстро использовать запасной вариант — кесарево. Но малыш оказался чемпионом, и трудности его не испугали. Я сама была без сил после таких родов, и доктор признался, что, скорее всего, он потерял бы терпение раньше, но очень счастлив, что вместе мы смогли довести дело до радостного конца.

Визиты к акушерке не чета пятиминутным осмотрам врача

“Первая беременность и роды были с врачом. Не понравилось. Он уделял пять-десять минут на осмотрах, на вопросы отвечал снисходительным тоном, на роды пришел, когда уже головка вся вышла. Вторую беременность вела акушерка: разительный в положительную сторону контраст. Никуда не торопилась, всегда была доступна и по телефону, и для внепланового посещения. К сожалению, беременность замерла на 20 неделях. Когда лежала в госпитале в ожидании операции,  моя акушерка пришла и все два часа просидела со мной, просто разговаривая. Думаю, что если повезет еще родить, то только с ней”. Клэр из Орегона.

________________________________________________

Длительность визитов – еще одна причина, по которой женщины выбирают акушерку. Обычно акушерка действительно проводит больше времени с пациенткой. Но если не платить из своего кармана независимой акушерке, то визит не будет часовым. Обычно акушерка уделяет беременной женщине достаточно времени, чтобы ответить на вопросы и дать рекомендации. Врачи пытаются сделать то же самое, но они реально ограничены во времени и спешат не из-за поверхностного отношения к пациенткам.

Объясню, почему у акушерок больше времени на пациенток. Акушерки работают в основном с легкими беременностями, поэтому мы очень следим за любыми тревожными знаками, более внимательны к мельчайшим изменениям в здоровье пациенток. Врачи загружены сложными беременностями и могут не обратить внимания на “стандартные жалобы беременности”. Акушерка же расспросит подробнее и быстрее врача поймет редкое осложнение, просто потому что у нее есть время выяснить, что именно происходит. Например, при жалобе “у меня болит спина” акушерка постарается разобраться, отчего эти боли и надо ли женщине идти на физиотерапию, проверить почки или просто поменять положение, в котором она стоит или сидит на работе.

Акушерки находятся с роженицей все время родов

“Как дула, я часто работаю с акушерками и вижу, что акушерки находятся с моими клиентками с первых минут в больнице до рождения ребенка. Они выходят лишь заполнить формы да в туалет - будь  то  2 часа или 15 часов. Если роды затяжные, мы с акушеркой иногда по очереди спим. Так как у большинства акушерок первая специализация - медсестра, то медсестра в палату, как правило, особенно не заходит. А врача я вижу раз в 2-3 часа на 5-минутный визит и потом на потугах зачастую уже в конце. Надо понимать, что медсестра играет огромную роль в ведении “врачебных” родов, и у нас в стране на данный момент выбрать медсестру нельзя, а акушерку можно”. Катя из Нью-Йорка.

________________________________________________

Действительно, акушерка проводит очень много времени с роженицей во время схваток. Она ведет роды: постоянно смотрит, все ли идет хорошо и в безопасности ли мать и малыш. Акушерка старается поддержать женщину, чтобы та могла максимально расслабиться. Акушерки хорошо сотрудничают с дулами, если пациентка решит воспользоваться подобной услугой. Дулы обычно отвечают за “тактику схваток” и помогают женщине наиболее легко переходить от схватки к схватке. В таком тандеме акушерка занята стратегией – как достигнуть главной цели, то есть рождения малыша, с минимальными потерями. Хотя акушерки и предлагают эмоциональную и физическую помощь, мы все же советуем будущим родителям рассмотреть приглашение дулы на роды – из моего опыта, дулами остаются довольны оба родителя.

Как работают акушерки - на примере нашего офиса

Мы работаем втроем (до этого мы пять с половиной лет проработали вдвоем) в большом медицинском гинекологическом офисе. Это дает нам возможность в любой момент обратиться к врачам за консультацией. Если возникли проблемы с беременностью или мы в чем-то не уверены, то мы обращаемся за помощью к одному из врачей нашего офиса.  Однако большинство наших пациенток видятся с врачами только один или два раза за всю беременность достаточно формально. Если же во время родов возникают проблемы, то дежурный врач из нашего офиса всегда рядом.

Пациентки за время беременности встречаются со всеми тремя акушерками, что дает им возможность получить много полезной информации от всех нас, познакомиться поближе и чувствовать себя комфортно с каждой из нас. Пациентка может предпочесть кого-то конкретного – например, из-за языка или опыта прошлых родов. Эта акушерка будет стоять первой в списке, и обычно она и принимает роды. Мы учитываем интересы пациентов в первую очередь и часто подменяем друг друга на приеме в офисе, чтобы дать возможность коллеге быть на родах у “своей” пациентки. Но если даже это будет не выбранная, а “дежурная” акушерка, то это не так страшно – обычно даже те пациентки, кто был очень привязан к выбранной акушерке, оставались довольны родами с другой.

Более того, мы создали группу поддержки, встречи которой проходят раз в месяц. В этих встречах с будущими мамами и папами участвуют все три акушерки, на них мы обсуждаем общие для всех моменты в большой аудитории  и отвечаем  на вопросы. Такие встречи позволяют не тратить лишнего времени на обсуждение типовых вопросов при личных визитах пациенток в офис. Мы также поддерживаем связь с нашими пациентками после родов – переписываемся с ними и устраиваем встречи. Конечно же, между акушеркой и роженицей образуется более тесная, чем при родах с врачом, связь – как во время ведения беременности и самих родов, так и после.

Я хочу пожелать всем будущим мамам легкой беременности и благополучных родов. Мне кажется, чтобы у женщины остались только положительные воспоминания о родах и чтобы роды не стали тяжелым травмирующим событием, очень важно найти человека – будь то врач или акушерка, – с которым ей психологически комфортно и которому она доверяет. Очень важно не зацикливаться на каких-то деталях процесса – особенно при стремлении к “натуральным” родам, – а помнить, что конечная цель – это максимально здоровые мама и ребенок и положительное влияние родов на эмоциональное здоровье всей семьи.

Список интернет-ресурсов, которые могут помочь сделать правильный выбор акушерки или врача:

ACNM website

Doula’s organization of North America

Bay area birthing resources

Altos Oaks Midwifery Services – офис, в котором работает Ольга Либова.